医政管理规范之一:病历书写规范 电子书下载 PDF下载

医政管理规范之一:病历书写规范
内容简介
病历是对患者疾病发生、发展、诊断、治疗、护理、转归等情况的客观和系统的记录,反映医疗机构医疗行为的全过程。翔实、完整的病历不仅可以为医疗、教学和科研提供丰富的临床资料,也是衡量医疗质量、医院管理能力的重要内容,同时也是医疗事故鉴定、医疗保险赔付的重要法定依据。病历书写是各级临床医务人员的基本技能,也是医疗工作中的重要环节。统一病历格式,规范书写要求,提高书写质量,目的在于使病历更真实地记录医疗过程,更全面地反映医疗质量,是加强医疗质量控制的重要手段,也是医院现代化管理的重要内涵之一。原江苏省卫生厅于1981年组织编写了《病历书写规范》,并分别于1987年、1996年和2003年根据原卫生部(国家卫生和计划生育委员会)的相关规定进行了三次修订。《规范》的实施,对全省各级各类医院病历书写和管理工作起到了积极的促进作用,为开展医院分级管理和医院评审评价等工作奠定了基础,为加强医疗质量管理,提高临床医疗、教学和科研工作水平创造了条件。
  随着医院管理模式和服务功能结构的变化、国家法制建设的不断完善以及医学科学技术的发展,对病历书写和病历管理提出了新的要求,原《规范》已不能完全适应当前临床工作的需求。根据原卫生部(国家卫生计生委)印发的《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》等相关文件,江苏省卫生计生委再次委托江苏省医院协会组织病历质控及医院管理专家,进行了第四次修订。
  本次修订工作,在保持原有基本框架和内容的原则下,结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点,增补了近年来等级医院评审标准中的相关内容以及电子病历的相关规范等。如:增加了门诊病人复诊病历书写要求、急诊留观病历的书写格式与要求、日间病房病历的书写要求;增加了关于病情评估、住院30天以上的全科室大查房记录、输血记录、有创操作记录、临床路径相关记录、检验检查同城互认、器官移植、出院后检验检查报告单回报需要改变诊疗方案的相关记录等。对涉及知情同意以及医患沟通方面的问题也做了更为细化的书写要求。为减轻临床一线医务人员的工作负担、提高工作效率,在保证医疗安全和医疗质量的前提下,精简了一些内容,删除了麻醉前小结而代之以麻醉术前术后访视记录,增加了一些表格式病历模板。
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